农村地区是实施健康中国战略和乡村振兴战略相结合的重要场域。岁末年关，记者在甘肃省走访看到，多地通过深化医改和强基层等方式，进一步减轻了群众就医用药负担。但要巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，还需要解决乡村留不住患者和留不住基层卫生人才等难题，让健康防线筑得更加牢靠。
健康屏障让群众有“医”靠
52岁的张自福家住张掖市临泽县倪家营镇黄家湾村，2023年查出胃癌后，当地干部将其纳入防止返贫动态监测对象。2024年张自福住院、门诊花费1.3万元，经过基本医疗、大病保险、医疗救助等报销后，个人自付仅2000元。
随着药品集中带量采购提质扩面，群众吃药贵也进一步缓解。临泽县人民医院药剂科主任安宪说，西北农村高血压、糖尿病患者居多。集中带量采购后，降血脂常用药阿托伐他汀钙从每盒42.77元降至不足4元，高血压常用药硝苯地平控释片由单价23元降至4.2元，大幅缓解了“三高”群体吃药贵。
构建分级诊疗体系，就是要实现“小病不出村”。对于基层患者的就医需求，基层村医能否兜得住、接得稳？
庆阳市樊家川镇慕家河村村医曹国鸿说，自从当地将村医纳入乡镇卫生院一体化管理后，他每月去卫生院临床实践至少4次，培训次数也增多，问诊能力相应提升。“过去应对带状疱疹患者，我只会用输液应对，但如今，能熟练运用拔罐、刺血等中医技术治疗。”
甘肃持续建强村医队伍，提升其医疗服务水平，为营造“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗环境创造了基础。
数月前，张掖市甘州区党寨镇花家洼村村民赵大有怀疑自己有慢性胃炎，跑到村卫生室买药，并自述有胸闷，村医包海发现这是急性心梗的症状，紧急上报后，救护车将赵大有送往市级医院就医。
一些需要省外专家诊断的疾病，医联体发挥桥梁作用，尽可能让患者少跑腿。张掖市第二人民医院发挥医联体主导作用，向上与北京协和医院等建立远程会诊合作关系，向下帮扶县级医疗机构，为基层患者打通绿色会诊通道。“会诊平台吸纳了300多名全国各地的专家资源，我们处理不了的疑难病症，把影像、病历发过去，可由北京专家远程给出诊断意见，患者不出市就能享受专家服务。”院长赵致臻说。
两难境地困扰乡村健康保障
记者采访时发现，留不住患者和留不住基层卫生人才的老问题，依然影响着乡村健康保障的成色和底气。
一是留住患者难，不管患大病小病都想直奔省市医院。甘州区党寨镇中心卫生院院长孙旦说，市内三级医院微创技术发展快、创伤小，老百姓更愿意去。甘州区卫生健康局副局长杨军认为，各地市级医院迅速发展，对基层医患产生“虹吸效应”，导致基层病源量减少。
不同级别医疗机构报销比例差距较小，是患者无序就医、越级诊疗的另一个重要原因。以张掖市为例，2024年一级医疗机构居民住院报销比例为85%，二级医疗机构80%，三级医疗机构75%。受访者说，部分患者自认为“不差钱”，就医宁可“往上跑”。
由于留不住患者，一些乡镇卫生院业务量增长慢，外科多有萎缩。记者在张掖市、玉门市3家乡镇卫生院发现，曾每周开展的囊肿、阑尾炎等外科小手术，已多年停止运转。“甘州区医疗机构每日手术量在个位数，而市级医院一天多则50台左右，其中一半以上是县区级医院可以做的。”杨军说。
县外就诊率高造成一些地区医保资金超支。临泽县医保局数据显示，由于赴外就医人次逐年增长等原因，2023年临泽县医保基金超支3559万元，2024年前三季度县域外就诊的三成就医者，花掉了全县六成医保统筹资金。
二是留住基层卫生人才难，年龄断层队伍不稳比较突出。近几年，甘肃省通过采取引进培养、培训进修、一体化管理、择优纳入编制、解决养老、订单定向生培养等多种措施，有效改善了村医学历和诊疗能力，缓解了基层卫生人才短缺，使这一支重要的基本医疗卫生服务队伍趋于稳定。
但记者采访发现，还有一些地方村医队伍结构失衡，新鲜血液少。党寨镇共有近30名在岗村医，其中三分之二的村医年龄在50岁以上，40岁以下者仅有一人。
玉门市花海镇中心卫生院院长蔺建忠说，卫生院年轻人员流动性大是种常态。应届毕业生分配到单位，既要带教还要进修，不能胜任本岗位工作，出现高分低能现象，难以形成储备力量，护理岗位的流动性尤为明显，全院的护理团队“一年换两批，还很不稳定”。
一些乡镇卫生院院长向记者表示，基层“缺编少编”现象较为多见，卫生院要维持运转，只能源源不断地补录聘用人员。“但基层聘用人员编制情结重，职业认同感较低，宁可在城里拿两三千元工资，也不愿意在乡镇拿四五千元，有人前脚考取执业证，后脚便想跳槽。”蔺建忠说。
提高基层岗位吸引力
2023年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》（下称《意见》），提出强化县域医疗卫生资源统筹和布局优化、发展壮大乡村医疗卫生人才队伍等工作任务。
紧密型县域医共体改革能有效助推人才、资金、技术、患者下沉。蔺建忠说，应把县级医院与乡镇卫生院的利益紧密捆绑，整合优化县乡村三级医疗卫生资源，打破彼此独立运行壁垒，实现信息资源共享互通，由医共体牵头医院对乡村两级医务人员开展常规培训，形成“上下联、信息通、人才动”的县域医疗新体系，引导资源和患者向乡村两级下沉，提高基层首诊率，节约医保资金。
“还需要根据各地实际适度拉开报销比例差距，发挥医保资金撬动作用，将一二三级医疗机构报销比例的差距保持在10个点，引导患者有序就医。”杨军说。
加强基层队伍建设必须推动“人才兴医”，而提升岗位吸引力是壮大乡村卫生队伍的治本之策。
张掖市卫生健康委副主任李明说，希望能继续扩大农村订单定向生培养规模，按人口分布情况提高乡村医生补助。“农村人口空心化较重，常住人口在三四百人的村庄，村医收入也就三四万，村医补助若执行一刀切，则不利于留住人才。”
针对基层缺编少编状况，基层医务人员希望落实好《意见》提出的以县为单位，每5年动态调整乡镇卫生院人员编制总量，盘活用好存量编制。“用好县域编制资源，结合实际动态调整，以稳定人员队伍。”蔺建忠说。
孙旦说，基层高级职称岗位难以满足卫生专业技术人员职称评聘需求，中青年卫生专业技术人才因无空缺岗位无法参与高级职称评审的情况普遍，一定程度影响了卫生人才队伍的稳定性，期盼增加职称聘任的岗位，提高职称岗位设置比例，拓宽基层医疗卫生人才的职业发展空间。（记者 梁军 任延昕 兰州报道）
